Szef Sztabu
            Imię              
             	                Nazwisko              
             	      Sztab Akcji
            Nazwa/Siedziba Sztabu Akcji              
             	                Miejscowość              
             	                województwo              
             	                kod pocztowy              
             	                adres (ulica)              
             	                obszar administracyjny              
             	                teren prowadzenia zbiórek              
             	                zaplanowani Współorganizatorzy, czyli rozdział zebranych darów (zgodnie z p.6 Zgłoszenia)              
             	                oficjalny telefon do siedziby Sztabu              
             	                strona www instytucji przy której powołany został Sztab Akcji              
             	                udział w Wielkiej Ulicznej Zbiórce Darów              
             	      Podziękowania
            Podziękowania              
             	      Efekty zbiórek
            nasze zbiórki               
             	                1.1 odzież              
             	                1.2 obuwie              
             	                1.3 zabawki              
             	                1.4 książki              
             	                1.5 artykuły szkolne              
             	                1.6 środki czystości i higieny osobistej              
             	                1.7 słodycze              
             	                1.8 żywność długoterminowa              
             	                1.9 ziemiopłody              
             	                2.2 inne dary              
             	                2.1 krótki opis tych innych darów              
             	                3.1 udział w imprezach towarzyszących              
             	                3.2 zbiórki stacjonarne              
             	                współpraca z lokalnymi Mediami              
             	                4.1 nazwa Mediów              
             	                5.1 przekazano do Ośrodka Pomocy Społecznej              
             	                5.2 przekazano do Ośrodka Szkolno Wychowawczego              
             	                5.3 przekazano do  innego Współorganizatora (tylko nazwa i miejscowość)              
             	                6.1 z przekazanych darów, nasi Współorganizatorzy uczynili indywidualnych paczek dla Dzieci              
             	                6.1a z przekazanych darów, nasi Współorganizatorzy uczynili paczek dla Osób Potrzebujących              
             	                6.2 z przekazanych darów, nasi Współorganizatorzy uczynili paczek dla Rodzin              
             	                6.3 Opcjonalnie - numer sztabu /lub nazwa Współorganizatora/ wykazującego paczki              
             	      